Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза

Л.Я.Рожинская, Эндокринологический научный центр РАМН (дир. академик РАМН И. И.Дедов)
Медицинский научно-практический журнал <Остеопороз и остеопатии>, N1, 1998г.

      
РАЦИОНАЛЬНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ КАЛЬЦИЯ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

      Отложение кальция в кость в пре-подростковом возрасте составляет 140 -165 мг в день и возрастает до 400 - 500 мг в пубертатный период. Фракционная кишечная абсорбция кальция очень эффективна и оценивается приблизительно в 40 процентов. Пик массы кости у взрослого преимущественно достигается к 20 годам, хотя и дальше на протяжении всей третьей декады жизни идет небольшое дополнительное накопление массы кости. Недавние исследования показали, что добавление в препубертате мальчикам и девочкам 500 - 1000 мг кальция к рациону увеличивает скорость отложения его в костях. V. Matkovic и R. Р. Неапеу [8] проанализировали взаимосвязь между балансом кальция и его потреблением у 519 субъектов от рождения до 30 лет. Главной детер-минантой баланса кальция оказалось его потребление. Низкое содержание кальция в диете не вело к его дополнительной ретенции. В период подросткового возраста баланс кальция увеличивался и был положительным при его потреблении 1500 мг в день, что приводило к увеличению пика костной массы. Представляет интерес рандомизированное контролируемое 3-х летнее исследование [6] 70 пар близнецов в возрасте 6-14 лет, которые были разделены на две группы: 1 группа - получала добавки кальция и его общее потребление составило 1612 мг; 2 группа - получала плацебо, при этом среднее содержание кальция в рационе было 908 мг в день. Из 22-х пар близнецов, которые во время исследования были в препубертате, те, кто получал добавки кальция, показали достоверно большую минеральную плотность костей (МП К) в запястье и поясничных позвонках, чем в группе плацебо. Однако среди обследованных в пубертатном и постпубертатном периоде достоверной разницы в МП К в группе плацебо и у получавших кальций не было выявлено. Эти данные могут быть объяснены тем, что в пубертате возросшая секреция гормона роста и половых стероидов оказывает большее влияние на костный баланс, чем кальций. Тем не менее, большинство исследователей считает, что среднее потребление кальция 1200 - 1500 мг в подростковом возрасте ведет к более высокому пику костной массы [9].
      
ПОТРЕБНОСТЬ В КАЛЬЦИИ У ВЗРОЛЫХ (25-65 ЛЕТ)

      После достижения пика костной массы метаболизм костной ткани становится стабильным как у женщин, так и у мужчин, т. е. скорость костной резорбции и костеобразования примерно равны. Это равновесие сохраняется у женщин до 45 - 50 лет и у мужчин до 55 - 60, и при отсутствии тяжелых соматических заболеваний, оптимальное потребление кальция должно составлять 1000 мг в сутки. Вопрос о добавках кальция решается в зависимости от содержания кальция в рационе, и в среднем они могут применяться в дозе 300 - 500 мг кальция в день. 5-ти летнее проспективное исследование у 156 молодых женщин (21 - 30 лет) вне периода беременности и по окончании линейного роста показало, что на массу кости положительно влияют умеренное увеличение потребления кальция при отрегулированном потреблении белка, умеренная физическая активность и прием оральных контрацептивов [10].
      У женщин увеличивается потребность в солях кальция во время беременности и лактации. Плод аккумулирует примерно 30 г кальция из материнского скелета, большинство которого откладывается в скелет плода в третьем триместре беременности. Во время лактации 160 - 300 мг материнского кальция ежедневно теряется с молоком. Динамические исследования у здоровых женщин показали быструю потерю массы кости во время лактации, затем следует быстрое восстановление после прекращения кормления грудью и возобновления менструаций. Тем не менее, женщинам в эти периоды жизни рекомендуется 1200 мг кальция в день, а лактирующим молодым женщинам (до 22 - 24 лет) до 1500 мг кальция [9].
      У женщин после наступления менопаузы увеличивается скорость резорбции костной ткани, уменьшается масса кости. Уменьшение секреции 17 эстрадиола является главным, но не единственным фактором ускоренной потери массы кости, начинающейся сразу после прекращения менструаций и продолжающейся 6-8 лет. Рядом исследователей было показано, что добавки кальция в ранней постменопаузе не замедляют костных потерь у здоровых женщин, а назначение солей кальция через 6 и более лет после наступления менопаузы предотвращают потерю массы кости в бедре и запястье, уменьшают костные потери в позвоночнике при сравнении с контрольной группой [З].
      Большинство исследователей считает адекватным в постменопаузе потребление кальция 1500 MI , а при заместительной терапии эстроген - гестаген-ными препаратами - 1000 мг кальция в день. Однако не все авторы разделяют это мнение, полагая, что повышенное потребление кальция не предупреждает потери массы кости и переломы костей, а суточное потребление кальция в количестве 400 мг при 20 процентах его абсорбции дает такой же результат, как 1000 мг при 8 процентах абсорбции. [7].
      Взрослые мужчины также подвержены переломам бедра и позвонков, хотя в значительной степени меньше, чем женщины. Несколько проспективных и одномоментных исследований показали, что риск переломов бедра у мужчин имеет отрицательную корреляцию с потреблением кальция. В исследованиях указывается, что оптимальное потребление кальция для мужчин составляет 1000 мг в день.
      У мужчин и женщин старше 65 лет чаще всего содержание кальция в рационе составляет не более 600 мг в сутки. Более того, кишечная абсорбция кальция как правило снижена из-за дефицита половых стероидов и снижения продукции почками активного метаболита витамина D - кальцитриола. Таким образом дефицит кальция в диете, низкая его абсорбция в кишечнике и недостаточность витамина D являются важнейшими факторами возрасто-зависимой потери массы кости у пожилых людей и оптимальное потребление кальция после 65 лет должно быть 1500 мг в день.
      Современные научно-обоснованные данные по оптимальному потреблению кальция, рекомендованные Национальным Институтом здоровья США представлены в таблице 1.
      
Таблица 1. Оптимальное потребление кальция в различные периоды жизни человека
      
Возрастные и физиологические периоды жизни человекаРекомендуемое потребление кальция здоровым лицам (мг/суг)
новорожденные и дети до 6 мес.400
1-5 лет600
6-10 лет800-1200
подростки и молодые взрослые (11-24 г.)1200-1500
женщины 25-50 лет1000
беременные и лактирующие женщины1200-1500
женщины в постменопаузе1500
женщины в постменопаузе, получающие заместительную терапию эстрогенами1000
мужчины 25-65 лет1000
мужчины и женщины старше 65 лет1500

      Как видно из таблицы с учетом рациона среднего жителя умеренного климата добавки кальция необходимы почти во все периоды жизни человека, начиная с подросткового возраста. Выше указанное оптимальное потребление кальция может рассматриваться как мера первичной профилактики ОП, которая должна начинаться с подросткового возраста (т. е. с периода набора максимальной пиковой костной массы), продолжаться в зрелом возрасте и усиливаться у пожилых. Необходимо учитывать тот факт, что реальное потребление кальция с пищей в последние годы уменьшается: например, в США оно уменьшилось с 840 мг в 1977 г. до 634 мг в 1992 году. Особенно тревожна ситуация среди девушек 15-18 лет, у которых содержание кальция в пище в среднем составило 602 мг в день, и только 2 процента лиц из этой группы
      получало достаточное количество кальция [9].
      
КАКИЕ ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮТ ЛУЧШЕЙ УСВОЯЕМОСТИ СОЛЕЙ КАЛЬЦИЯ?

      Главным фактором, способствующим повышению всасыванию кальция в тонкой и толстой кишках, является активный метаболит витамина D - кальцитриол. В его отсутствие может быть абсорбировано только 10 процентов поступающего в организм кальция. Проведенное во Франции исследование, охватившее лиц старше 75 лет, проживающих в домах престарелых (контингент, у которого наиболее выражен дефицит солей кальция и недостаточность витамина D), показало, что назначение 600 -800 ед витамина D и солей кальция достоверно уменьшало риск переломов проксимальных отделов бедренных костей. Дефицит половых гормонов ассоциируется с высоким риском развития ОП у женщин и мужчин. Низкое потребление кальция усугубляет последствия гормональной недостаточности. Абсорбция кальция наряду с эстрогенами увеличивается под влиянием гормона роста, инсули-ноподобного ростового фактора 1, паратиреоидного гормона.
      
РОЛЬ СОЛЕЙ КАЛЬЦИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОП

      Имеются данные, что добавки кальция могут уменьшить минимальную дозу эстрогена для сохранения и поддержания массы костной ткани у женщин в постменопаузе. С другой стороны большинство исследователей считает, что только добавки кальция не могут предотвратить потерю массы кости в постменопаузе. В Бюллетене медицинских наук, опубликованном Ассоциацией фармацевтической информации США (1994 г.) было проанализировано 43 исследования, проведенные после 1988 г., по священных взаимосвязи между потреблением кальция, массой кости и ее потерями. Среди 19 из 43 исследований, где строго контролировалось потребление кальция, в 16 из них показано, что назначение солей кальция замедляет потери массы кости. По данным R. Неапеу [5] в течение первых 5 лет менопаузы потери массы кости главным образом обусловлены резким снижением секреции эстрогенов, а не дефицитом кальция, который также может присутствовать. В 12 из 19 исследований, где было проконтролировано содержание кальция в рационе и исключены из анализа женщины, которые были в постменопаузе менее 5 лет, был продемонстрирован убедительный профилактический эффект солей кальция. В работе 1. R. Reid и соавт. [12] было показано (122 женщины, плацебо-контролируемое исследование в течение 2-х лет, минимум 3 года после наступления менопаузы, 750 мг кальция в рационе и 1000 мг добавка кальция или плацебо), что в контрольной группе потери костной массы составляли 1% в год, а в исследуемой группе почти в два раза меньше. В другой работе этого автора представлены результаты 4-х летнего плацебо-контролируемого исследования по применению 1000 мг кальция у 84 женщин в менопаузе: отмечено достоверное уменьшение скорости потери массы кости в группе пациентов, получавших кальций при измерении МПК как во всем скелете, так и в шейке бедра и трохантере; за время наблюдения было выявлено 7 новых переломов костей в контрольной группе и только 2 перелома в исследуемой группе [II]. Таким образом, приведенные выше данные подтверждают роль солей кальция в замедлении потерь массы кости и даже в уменьшении частоты переломов костей. Также все авторы отмечают безопасность профилактики солями кальци и небольшую стоимость.
      
ЗНАЧЕНИЕ СОЛЕЙ КАЛЬЦИЯ В ТЕРАПИИ ОП

      К настоящему времени установлено, что самостоятьельной роли в лечении ОП препараты кальция не играют. Тем не менее, практически ни одна терапевтическая программа не планируется без назначения солей кальция. Это обусловлено, с одной стороны, гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов (кальцитонинов, бисфосфонатов, иприфлавона), с другой - возможными нарушениями минерализации костной ткани при использовании фторидов, бисфосфонатов первого поколения (этидронат). При назначении вышеуказанных препаратов дополнительно применяют не менее 500 мг кальция.
      
КАКОВ РИСК, СВЯЗАННЫЙ С ПОВЫШЕННЫМ ПОТРЕБЛЕНИЕМ КАЛЬЦИЯ?

      Эффективность абсорбции кальция уменьшается при увеличении потребления его, поэтому этот защитный механизм снижает возможность кальциевой интоксикации. Однако адаптивный механизм может не срабатывать при дозе кальция более 4000 мг в день. При передозировке кальция могут наблюдаться гиперкальциемия, гиперкальциурия, образование конкрементов в почках и эктопическое отложение кальция в различных органах. Тем не менее, во всех проводимых исследованиях, где добавки кальция не превышали 1500 мг, не отмечено образования камней в почках и других осложнений [9]. Более того имеются немногочисленные сообщения о популяционных исследованиях, в которых отмечалось, что высокое потребление кальция у мужчин имеет связь с уменьшением риска образования камней, а также об обратной зависимости между уровнем артериального давления и количеством
      потребляемого кальция. Однако все-таки следует соблюдать осторожность при назначении солей кальция у лиц с мочекаменной болезнью. Необходимо отметить, что в последнее время появились работы, указывающие на то, что высокое потребление кальция может увеличить риск переломов бедра [2,4].
      
КАКОВЫ ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ КАЛЬЦИЯ?

      Имеются три возможности: продукты для ежедневного использования, продукты обогащенные кальцием и добавки солей кальция. В реальной жизни для профилактики и лечения ОП предпочтительны рациональное питание и препараты кальция. Кальциевые добавки применяются как в виде отдельных солей кальция, так и в форме комбинированных препаратов. В таблице 2 показано содержание кальция в различных его солях.
      
Таблица 2. Содержание кальция в солях
      
Название соли кальцияСодержание кальция (элементов) в мг на 1 г соли кальция
Карбонат кальция400
Хлорид кальция270
Цитрат кальция211
Глицерофосфат кальция191
Лактат кальция130
Глюконат кальция90
Фосфат кальция двухосновной ангидрид290
Фосфат кальция двухосновной дигидрит230
Фосфат кальция трехосновной400

      Как видно из таблицы, менее всего кальция содержится в широко распространенном в России глюконате кальция, а наибольшее содержание -карбонате. Карбонат кальция показан у пациентов с нормальной и повышенной желудочной секрецией. Препараты, содержащие цитрат кальция, наоборот, не требуют кислотности желудочного сока и предпочтительней и лиц гипо- и анацидными состояниями.
      В настоящее время на Российском фармацевтическом рынке появилось много комбинированных водорастворимых препаратов кальция. Большое распространение получили препараты, содержащие карбонат кальция, как в форме антацидных таблеток, так и с добавками витамина D. Последние наиболее перспективны для профилактики ОП. Примером такого препарата может служить вит-рум-кальций-D, в 1 таблетке которого содержится 1250 мг карбоната кальция (500 мг кальция) и 200 ед витамина D (холекальциферола), который улучшает всасываемость кальция. 2 таблетки кальций-витрума полностью покрывают физиологическую потребность в витамине D и кальции, способствуя достижению оптимального потребления кальция в различные периоды жизни человека для профилактики остеопенических состояний.
      
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

      1. BronnerF. Calcium and Osteoporosis. Am.J. Clin. Nutr. - 1994. -V. 60#6> P. 831-836.
      2. Gumming R. G., Cummings S. R. et al. Calcium Intake and Fracture Risk: Results from the Study of Osteoporotic Fractures. Am. J. Epidemiol. - 1997. - V. 145: P. 929-934.
      3. Dowson-Hughers B. et al. A Controlled Trial of the Effect of Calcium Supplementation on Bone Density in Postmenopausal Women. New Engl. J. Med. - 1990. - V. 323, # 13: Р. 878 - 883.
      4. Feskanish D., Willet W. С. et al. Milk, deitary calcium and bone fractures in women: a 12-year prospective study. Am. J. Public Health. - 1997. - V. 87: P. 992-997.
      5. Heaney R. P. Age consideration in nutrient needs for bone health: older adults. J. Am. Coil. Nutr. - 1996. - V. 15: P. 570 - 574.
      6. Jonston С. С. Jr. et al. Calcium Supplementation and Increases in Bone Mineral Density in Children. New Engl. J. Med. - 1992. - V. 327, # 2: Р. 82 - 87.
      7. Kinyami H. К., Gallagher J. С. et all. Serum vitamin D metabolites and calcium absorption in normal young and elderly, free living women and women living in nursing homes. Am. J. Clin. Nutr. - 1997. - V. 65: P. 790 - 797.
      8. Matkovic V. and R. P. Heaney. Calcium Balance During Human Growth: Evidence for Threshold Behavior. Am. J. Clin. Nutr. - 1992. -V. 55: Р. 992 - 996.
      9. Optimal Calcium Intake. NIH Consens Statement Online. - 1994. - June 6 - 8; 12(4): Р. 1 -31.
      10. Pecker R. R.atal. Bone Gain in Young Adult Women. JAMA. - 1992. -V. 268, # 17: Р.2403 - 2408.
      11. Reid I. R. at all. Long-term Effects of Calcium Supplementation on Bone Loss and Fractures in Postmenopausal Women: a Randomized Controlled Trial. JAMA. -1995.-V.98<#4:P.331 -335.
      12. Reid I. R. atal. Calcium Supplementation Reduce Bone Loss in Postmenopausal Women: 2-year Placebo-controlled Study. New Engl. J. Med. - 1993. - V. 328: P. 460 - 464.