Рекомендации рабочей группы ВОЗ по обследованию и лечению больных с остеопорозом

Гарри К. Генант (Председатель, Генеральный директор исследовательской группы остеопороза и артритов, отделение радиоло-гии Кчлифорнийского Университета Сан-Франциско, Калифорния, США), и др.
Медицинский научно-практический журнал <Остеопороз и остеопатии>, N4, 1999г.

      Всемирная организация здравоохранения создала Рабочую группу, перед которой поставила цель разработать план развития и внедрения во всемирном масштабе стратегии лечения и профилактики остеопороза. В строгом соответствии с резолюцией 51-й Ассамблеи Всемирного Здравоохранения по профилактике и контролю за неинфекционными заболеваниями, целью данного международного проекта является улучшение методов профилактики и лечения больных остеопорозом во всех точках земного шара, при этом особое внимание будет уделяться развивающимся странам. В рамках этого проекта будут созданы основные документы и руководства, из которых можно будет выработать собственные лечебные программы и рекомендации для использования правительствами, службами здравоохранения и отдельными медицинскими учреждениями различных стран.
      Краеугольным камнем этого проекта является выработка основного руководства по лечению и профилактике остеопороза. Это руководство, разработанное при участии лидеров в области исследований и лечения остеопороза из различных стран, должно быть рассмотрено большинством академических, государственных и негосударственных организаций, имеющих отношение к проблеме остеопороза, прежде предоставления для рассмотрения Всемирной организацией здравоохранения. На основе этого руководства будет разработана серия "Практических рекомендаций по лечению остеопороза" для клинического использования терапевтами всего мира. "Практические рекомендации" будут переведены на разные языки и адаптированы для применения в странах с различной культурой и материальным обеспечением. Просветительская литература, разработанная в согласии с практическими рекомендациями и основным руководством, будет содержать в себе научные выкладки Рабочей группы ВОЗ по остеопорозу и, как предполагается, будет иметь существенное значение для улучшения лечения остеопороза. В течение первого года будет опубликован промежуточный отчет, и в течение двух лет должно быть закончено основное руководство. Оно будет повсеместно распространяться через учреждения здравоохранения и через сеть региональных представительств ВОЗ.
      
Введение

      Датой начала работы над данным проектом можно считать июль 1998 г., когда в Женеве прошло совещание под председательством Николая Халтаева, ответственного представителя Отдела по лечению неинфекционных заболеваний ВОЗ. На этом совещании был утвержден список членов Рабочей группы, составивший приблизительно 25 лидеров в области исследований остеопороза из всех стран, включая как развитые, так и развивающиеся страны. Было также определено, что главными разделами основного руководства по остеопорозу должны быть: Обоснование глобальности проблемы; Диагноз и интерпретация полученных данных; Патогенез; Профилактика и лечение; Социально-экономические затраты; Организация специализированной помощи и просветительская работа; заключение и рекомендации.
      Второе заседание Рабочей группы состоялось в сентябре 1998 г. во время Европейского Конгресса по остеопорозу в Берлине. Цели Рабочей группы были сформулированы более конкретно, и были сформированы небольшие группы для работы над отдельными главами руководства. В декабре 1998 г., в рамках конгресса А5ВМК прошло третье заседание Рабочей группы в Сан-Франциско. В ходе этого заседания были просмотрены и рецензированы материалы, подготовленные к тому времени, и выработан дальнейший план, согласно которому к весне 1999 г. необходимо было предоставить полный черновой вариант основного руководства. Четвертая встреча произошла в июне 1999 г. в Женеве во время регулярных ежеквартальных заседаний ВОЗ. Была обсуждена предварительная версия основного руководства, и вынесено решение опубликовать промежуточный отчет с кратким описанием глав и предварительными рекомендациями. Публикация этого промежуточного отчета в журнале Osteoporosis International должна была совпасть с проведением "Всемирного дня остеопороза" 20 октября 1999 г., предложенного Международным фондом остеопороза (МФО), спонсированным ВОЗ и поддержанным национальным фондом остеопороза (США).
      Наконец, зимой 2000 г., после дополнений и обсуждений материалов, подготовленных национальными и международными обществами по остеопорозу, законченные главы должны составить окончательный документ. В апреле 2000 г. Рабочая группа на очередном совещании должна будет официально утвердить и распространить основное руководство ВОЗ по остеопорозу, пользуясь финансовой поддержкой национальных обществ и других добровольных спонсоров.
      
Обоснование глобальности проблемы

      Взгляд на остеопороз как на глобальную проблему основан на том, что это очень распространенное заболевание как в развитых, так и в развивающихся странах, причем частота остео-пороза быстро растет. Д-р Гро Харлем Брюнтленд, генеральный директор ВОЗ, сказал в недавнем интервью: "Признавая остеопороз глобальной проблемой, Всемирная организация здравоохранения видит необходимость в создании глобальной стратегии по профилактике и контролю над остеопорозом, концентрируя свое внимание на трех основных направлениях: профилактика, лечение и продолжительность жизни".
      Остеопороз - это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной плотности и нарушением трабекулярной микроархитектоники костной ткани. Постоянно увеличивающаяся хрупкость костей приводит к повышению риска переломов, который представляет собой один из наиболее значимых клинических аспектов заболевания. Остеопороз в основном поражает женщин в постменопаузе, но болеют также и мужчины как первичными, так и вторичными формами. Наиболее часто встречающихся мест переломов три: шейка бедра, позвоночник и дистальный отдел лучевой кости, хотя бывают переломы и многих других мест скелета. Переломы шейки бедра широко распространены и сопровождаются высокой летальностью. Предполагается, что их абсолютное число удвоится в течение последующих 25 лет в развитых странах и, вероятно, повсеместно. Переломы шейки бедра наиболее распространены среди женщин, что, по-видимому, связано с постменопаузальными изменениями костного метаболизма и большей продолжительностью жизни. Однако, благодаря постоянным успехам медицины в области раннего - до первого перелома - выявления факторов риска и своевременной диагностики, эти переломы неправильно расценивать как неизбежную плату за долгие годы жизни. Кроме того, разработаны новые лекарственные средства, эффективные как для лечения, так и для профилактики остеопороза.
      В 1990 г. во всем мире произошло примерно 1,7 миллиона переломов шейки бедра. Ожидается, что вследствие увеличения населения земного шара и продолжительности жизни к 2050 г. число таких переломов составит более 6 миллионов. В настоящее время наибольшее число переломов шейки бедра происходит в Северной Америке и Европе, однако демографические изменения в течение последних 50 лет приведут к тому, что значительно увеличится число лиц пожилого возраста в Азии, Южной Америке и Африке. Следовательно, можно ожидать смещения пика заболеваемости из развитых в развивающиеся страны. Предполагается, что к 2050 г. до 75 % переломов шейки бедра будет происходить именно в развивающихся странах. Таким образом, необходимо создать и распространить стратегию, приемлемую для использования в этих регионах.
      Для выявления лиц, которые нуждаются в лечении для предотвращения переломов, может быть использована ранняя диагностика на основе определения плотности костной ткани в любом возрасте. В настоящее время имеется достаточное количество медикаментозных препаратов для лечения остеопороза, причем некоторые из них эффективны против переломов, что подтверждено рандомизированными контролируемыми испытаниями. Кроме того, разработаны специальные лечебно-профилактические программы, а также методы нефармакологического лечения (такие, как комплексы физических упражнений, диета и т.д.), что также имеет существенное значение для профилактики переломов и значительного улучшения качества жизни больных с постменопаузальным остеопорозом и другими формами этого заболевания.
      
Эпидемиология остеопоротических переломов и снижения плотности костной ткани

      При наличии остеопороза могут встречаться переломы различных костей скелета, однако наиболее характерны переломы бедра, запястья и позвоночника. Переломы шейки бедра приводят к значительному увеличению болезненности, летальности и стоимости лечения данного заболевания. Например, только примерно половина из тех лиц, кто жил независимо и самостоятельно до перелома, могут обойтись без посторонней помощи после перелома шейки бедра. Риск перелома достоверно увеличивается с возрастом; после 80 лет у женщины европейской расы риск перелома увеличивается на 3 % ежегодно. I
      Независимо от возраста у женщин постменопаузального возраста риск переломов в три раза выше, чем у пожилых мужчин;
      в целом риск переломов у европейской женщины составляет около 15%. У женщин негроидной расы риск переломов снижен на две трети, а у азиаток и латиноамериканок наполовину по сравнению с белыми.
      Среди женщин белой расы есть ряд важных клинических факторов риска переломов шейки бедра, которые включают в себя низкую массу тела, наследственность, курение, использование глюкокортикоидов и низкую физическую активность. Тем не менее возраст является основным фактором риска (средний возраст при.переломе шейки бедра - 80 лет), хотя дефицит витамина Д тоже имеет значение. Генетические факторы играют немаловажную роль, хотя специфические гены еще не выделены. Исследований, касающихся факторов риска переломов шейки бедра у других этнических групп или мужчин, было немного.
      Переломы позвоночника также достоверно зависят от возраста (средний возраст при переломе позвоночника - 65 лет), однако еще более тесно связаны с постменопаузой. Этот вид переломов также более распространен среди женщин, чем среди мужчин, и более характерен для женщин белой расы по сравнению с негроидной. Частота переломов среди азиаток варьирует в широких пределах, но в среднем находится посередине между белыми и негритянками. Боль в спине и ограничение подвижности, кифоз и снижение высоты позвоночного столба являются симптомами переломов позвоночника. У лиц с переломами позвоночника дальнейший риск переломов значительно увеличивается. К сожалению, клинические факторы риска переломов позвоночника мало изучены.
      Частота переломов запястья и других костей периферического скелета (помимо бедра), согласно многим исследованиям, возрастает в 10 раз в течение 15 лет после наступления менопаузы, однако остается стабильной в последующем.
      
Диагностика и интерпретация полученных данных

      До недавнего времени остеопороз не считался заболеванием. а рассматривался как неизбежный спутник старения. В настоящее время во всем мире признано называть остеопороз прогрессирующим системным заболеванием, характеризующимся снижением плотности костной ткани и нарушением микроархитектоники костной ткани, с постоянным увеличением хрупкости костей и риска переломов. Это позволяет диагностировать заболевание на основании измерений плотности костной ткани. Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ, для женщин белой расы остеопорозом считается снижение костной плотности на 2,5 и более стандартных отклонений ниже пика костной массы у молодых лиц здоровой популяции. Вероятно, этот же показатель можно использовать и для диагностики остеопороза у мужчин (с коррекцией на более высокую массу тела). Предпочтительной областью обследования, особенно у пожилых людей, является шейка бедра, наиболее приемлемым методом - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Тем не менее возможно обследование и других частей скелета с использованием различных методик для оценки риска переломов или определения эффекта от проводимого лечения. Акцент на исследованиях шейки бедра, главным образом, определяется важным клиническим значением показателей плотности костной ткани в этой области для выявления риска переломов. Однако проспективные исследования показали, что снижение плотности костной ткани ведет к повышению риска переломов независимо от области исследования. Каждое стандартное отклонение, свидетельствующее о снижении плотности костной ткани, увеличивает риск переломов примерно вдвое. Определение плотности костной массы для выявления риска переломов также приемлемо, как, например, измерение артериального давления для профилактики инфаркта. Было продемонстрировано, что проводить универсальные скрининговые исследования плотности костной ткани в популяции не оправдано с финансовой точки зрения, однако необходимо выполнение остеоденситометрии лицам с одним или более факторами риска. Все должны согласиться, что менопауза является одним из таких факторов риска.
      Существует значительный разброс при произведении определений плотности костной массы вследствие разных технических характеристик используемых аппаратов, из-за различных показателей нормы, а также по причине разнообразия компьютерного обеспечения. Для диагностических целей должны использоваться усредненные Т- и другие критерии в качестве универсальных показателей. Выработка четких диагностических допущений при обследовании различных анатомических частей скелета и для разнообразных денситометрических методик представляет обширную область дальнейших исследований.
      Считается, что для оценки состояния скелета наиболее применима абсорбциометрия, хотя другие методики (такие, как ультразвуковая денситометрия или компьютерная томография) тоже успешно используются для определения риска переломов. Мониторинговые измерения плотности костной ткани также необходимы для контроля над проводимым лечением. Биохимические показатели костного метаболизма также можно использовать в качестве предикторов переломов и при оценке эффективности проводимого лечения. Однако необходимо проводить дополнительные исследования в этой области для определения четких диагностических критериев для клинического применения.
      Обследование лиц с подозрением на остеопороз должно обязательно включать в себя определение плотности костной ткани. После подтверждения остеопороза или после начала лечения необходимо использовать и другие показатели костного обмена. Для пациентов с подтвержденным остеопорозом рекомендовано проводить и общеклиническое обследование.
      Поскольку от результата исследования зависит необходимость лечения, определение плотности костной ткани показано при наличии:
      * рентгенографических признаков остеопении и/или деформации позвонков;
      * снижения роста, кифоза грудного отдела позвоночника;
      * переломов в анамнезе при незначительной травме (например, при падении с высоты собственного роста);
      * длительной терапии глюкокортикостероидами;
      * гипогонадизма у лиц обоих полов (возможно, это относится ко всем женщинам в постменопаузе);
      * хронических заболеваний, сопровождающихся равитием
      * остеопороза (например, гиперпаратиреоз или гипертиреоз);
      * переломов шейки бедра у ближайших родственников;
      * низкого индекса массы тела (< 19 кг/м2);
      * низкого потребления кальция.
      Лицам с показателями плотности костной ткани выше -2,5 50, но ниже нормы должно быть предложено профилактическое лечение, однако особое внимание должно уделяться женщинам постменопаузального возраста с показателями плотности костной ткани в пределах от-1 SD до -2,5 SD, а также пациентам с более чем одним фактором риска. Более широкое применение денситометрии, вероятно, дорогое удовольствие, однако затраты на обследование значительно меньше, чем на неоправданное и весьма дорогостоящее лечение.
      
Патогенез остеопороза и связанных с ним переломов

      Кость является одной из особых форм соединительной ткани, состоящей из коллагенового матрикса, который минерализован включениями кристаллов фосфата кальция. Такой состав ткани придает скелету прочность и силу, при этом сохраняя свойства эластичности. Существует два морфологических вида кости: кортикальная, или компактная, и губчатая. Кости выполняют ряд важных функций в организме:
      защита от травматических повреждений, движение и создание | депо кальция.
      Кость является живой тканью. Она постоянно резорбцируется и формируется, и этот процесс называется ремоделированием. Костное формирование происходит в течение всей жизни, а не только в период роста организма. Остеобласты являются клетками, ответственными за формирование кости, а остеокласты специализируются на резорбции кости. В течение периода роста формирование кости превалирует над резорбцией. В возрастной период от тридцати до пятидесяти лет процессы костной формации и резорбции проходят примерно с одинаковой интенсивностью. После наступления менопаузы у женщин и в течение шестого десятка жизни у мужчин костная резорбция начинает преобладать над костной формацией. Масса костной ткани, имеющаяся у человека, представляет собой разницу между количеством костной ткани в период зрелости (так называемый пик костной массы) и возрастной потерей костной массы.
      Патогенетические факторы, способствующие формированию остеопороза, либо нарушают формирование костной ткани во время роста, либо способствуют ускорению костной резорбции во взрослом периоде. Имеется значительный разброс индивидуальных показателей пика костной массы. Существенное значение имеет размер тела, однако очень важны и наследственные факторы. Степень физической активности и количество потребляемого кальция также влияют на формирование костной массы.
      Во время роста отрицательное влияние на композицию кости могут оказать долгое вынужденное пребывание на постельном режиме (например, по поводу болезни), недостаток питания или неправильное питание, особенно связанное с низким потреблением кальция и/или белков. Кроме того, нарушить этот процесс могут некоторые детские болезни. При таких заболеваниях, как гиперкортицизм или недостаток гормона роста, неадекватное формирование костной массы можно связать с нарушением секреции одного гормона. В других случаях, например, при анорексии нервоза или аменорее, связанной с избыточными физическими нагрузками, причиной будет являться комбинация недостаточного питания и гормонального дисбаланса. К тому же к замедлению формирования кости могут приводить тяжелые заболевания, требующие лечения глюкокортикоидами, химиотерапии или облучения.
      Во второй половине жизни основной причиной избыточной потери костной массы является гипогонадизм. После наступления менопаузы недостаток эстрогенов приводит к ускорению процессов костного метаболизма со смещением равновесия в сторону костной резорбции. Патогенетические механизмы, участвующие в этом процессе, включают повышенную продукцию цитокинов (некротизирующего фактора опухоли и интерлейкинов) тканью костного мозга, что стимулирует резорбцию кости остеокластами. У пожилых мужчин потери костной массы скорее связаны с замедлением формирования кости, чем с ускорением костной резорбции, что, вероятно, можно объяснить снижением уровня андрогенов. Потерю костной массы могут спровоцировать такие эндокринные заболевания, как первичный гиперпаратиреоз, гипертиреоз и гиперкортицизм. Недостаточное употребление кальция и/или недостаток витамина Д вследствие хронической недостаточности солнечного света также приводят к формированию остеопороза, возможно, вследствие стимуляции секреции паратгормона.
      
Профилактика и лечение остеопороза

      Методов лечения, приводящих к снижению частоты переломов при остеопорозе, много, однако не всем из них дана должная оценка. Многие стратегии, разработанные с использованием искусственных отправных точек на значительном числе наблюдений или во время клинических испытаний, считаются основополагающими, как-то: обязательный ритм питания с поддержанием нормальной массы тела в течение жизни и обязательным потреблением кальция до 1000 мг/день с детства до середины жизни - по крайней мере, в развитых странах; повышенная физическая активность; поддержание нормального баланса половых стероидов; исключение курения и злоупотребления алкоголем; минимальное употребление глюкокортикостеро-идов или одновременное применение лекарств для профилактики остеопороза, активное использование лекарственных форм витамина Д и/или регулярное проведение времени вне дома (для активации эндогенного синтеза витамина Д) для пожилых, программы предотвращения падений для пожилых и, наконец, использование защитных приспособлений для бедер у лиц с высоким риском падений.
      Программы лечения, эффективность которых была подтверждена обширными контролируемыми рандомизированными исследованиями, включают в себя: для пожилых - пищевые добавки с кальцием и активной формой витамина Д; для женщин в постменопаузальном периоде - заместительную гормональную терапию, в других случаях диагностированного остеопороза -бисфосфонаты. Для предотвращения переломов позвоночника также эффективны кальцитонин и селективный агонист рецепторов эстрогена. Противоречивые результаты клинических испытаний флюоридов являются препятствием для широкого повсеместного использования этих препаратов в настоящее время.
      Медикаментозное лечение очень дорого и может сопровождаться побочными эффектами у некоторых индивидуумов. Поэтому лечение должно назначаться только лицам с наибольшим риском переломов, и в этих случаях оно будет наиболее рационально. Современные знания о профилактике переломов позволяют начать терапию у большинства женщин до первого перелома. Тем не менее никогда не поздно начать лечение больного с остеопорозом.
      
Социально-экономические аспекты остеопороза: затраты на лечение и качество жизни

      Остеопороз и связанные с ним переломы представляют собой большую проблему для системы здравоохранения, так как сопровождаются значительной болезненностью, инвалидностью, снижают качество жизни и приводят к увеличению смертности. Переломы позвоночника и запястья приносят не меньше неприятных проблем для повседневной жизни, чем переломы шейки бедра. Стоимость ухода за такими больными существенна и поэтому требует значительных расходов муниципального здравоохранения. В развитых и развивающихся странах проблема остеопороза становится более серьезной, чем проблема старения.
      Социально-экономическую оценку остеопороза можно проводить при помощи вычисления показателя эффективной стоимости. Для остеопороза может использоваться в качестве такого показателя стоимость лечения, предотвратившего перелом. Этот показатель применим как для диагностических исследований, так и для лекарственных препаратов.
      Затраты, связанные с остеопорозом, могут быть подразделены на прямые (при лечении переломов) и непрямые расходы. Непрямые расходы зависят от количества исследований плотности костной ткани при подозрении на остеопороз.
      Не вызывает сомнения значительная величина расходов на лечение шейки бедра; от всех случаев госпитализации при остеопоротических переломах переломы шейки бедра составляют 80 %. В стоимость лечения необходимо включать и побочные эффекты применяемых лекарственных средств: как положительные (влияние на сердечно-сосудистую систему), так и отрицательные (влияние на молочную железу и эндометрий).
      При подсчете эффективности расходов на лечение результат проводимой терапии обязательно оценивается с учетом количества сохраненных лет жизни улучшенного качества, что определяется с помощью специализированных вопросников, сэкономленных трат на лечение переломов, а также количества лиц, которым показано проводить профилактику переломов. Последствия перелома при остеопорозе не только сопряжены с повышенной смертностью и необходимостью долгого специализированного ухода, но и связаны со значительным снижением активности в повседневной жизни. Необходимо отметить, что у больных после замены тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра качество жизни выше по сравнению с теми, кто перенес аортокоронарное шунтирование, пересадку органов или гемодиализ.
      Профилактика может проводиться среди всего населения или только среди групп повышенного риска. Недорогая, безопасная и не столь эффективная терапия, проводимая по показаниям, может предотвратить большее число переломов, чем относительно дорогостоящее и эффективное лечение без обоснованной необходимости.
      Лечение получается эффективным с экономической точки зрения в тех случаях, когда препараты, улучшающие костный метаболизм, получают пациенты до первого перелома или больные высокой группы риска, включая лиц со сниженной плотностью костной ткани.
      
Организация специализированной помощи и просветительская работа

      Правильной организации специализированной помощи при остеопорозе необходимы четкая структура, эффективные направления работы, достаточное количество финансовых средств, контроль над проводимой работой.
      Интегрированный метод оказания помощи больным с остеопорозом будет обеспечен в случае разделения обязанностей между первичной организацией по оказанию медицинской помощи (районная поликлиника) и специализированным учреждением. В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработка стратегии по оказанию помощи больным с остеопорозом и своевременное привлечение специалистов в этой области проводятся в районе местной командой по планированию и координированию лечения остеопороза. Конкретные действия в каждой стране должны находиться под контролем сформированной группы высококвалифицированных и опытных специалистов в области остеопороза, которые будут планировать и координировать работу местных групп. Эта группа специалистов также несет ответственность за создание эффективной и доступной программы борьбы с остеопорозом.
      Во многих странах возможности диагностики и лечения остеопороза обеспечены далеко не лучшим образом. Особенно это касается возможности проведения остеоденситометрии. В некоторых регионах земного шара количество коек, предназначенных для лечения переломов шейки бедра и других частей скелета, явно недостаточно. Помимо проблем с денситометрическим оборудованием и нехваткой коек, нет достаточного количества специалистов в области нарушений костного метаболизма.
      Во многих странах денситометрические исследования проводятся только за полную плату или с небольшой скидкой, что тоже во многом ограничивает широкое применение метода даже в тех местах, где имеется в достаточном количестве денситометрическое оборудование. Скидки при проведении активного лечения остеопороза существуют далеко не во всех странах и составляют от 0% до 100% в различных точках земного шара.
      За последние годы были разработаны и опубликованы доступные и полезные международные рекомендации по лечению остеопороза. Однако в каждой стране эти рекомендации должны быть обязательно адаптированы и переработаны специалистами по остеопорозу с учетом особенностей местной популяции и организации здравоохранения. Кроме структуры обеспечения специализированной помощи населению необходимо также создать систему контроля над правильным и адекватным использованием диагностического оборудования и качеством диагностики.
      Среди врачей, больных и населения до сих пор встречается игнорирование важности проблемы остеопороза. Поэтому просветительская работа должна проводиться среди всех вышеперечисленных групп лиц. Целью широкой программы обучения должно быть пополнение знаний о физиологии кости и остеопорозе, повышение беспокойства по поводу факторов риска развития остеопороза и получение сведений о возможностях первичной и вторичной профилактики этого заболевания, а также лечения манифестированного остеопороза. Использование наглядных методов обучения и применение индивидуальных последовательных занятий может способствовать заинтересованности больного в проведении дальнейшего лечения.
      
РЕКОМЕНДАЦИИ

      Рекомендации для населения
      1. Поддерживать активный образ жизни с адекватным пребыванием на солнце, особенно пожилым жителям северных стран.
      2. Избегать курения и злоупотребления алкоголем.
      3. Поддерживать содержание кальция в ежедневном рационе на уровне, рекомендованном в этой стране или регионе.
      4. Поддерживать индекс массы тела не менее 19 кг/м2.
      Рекомендации для лечащих врачей
      1. Помнить, что профилактика остеопороза начинается с правильного формирования кости в период роста. Необходимо выявлять и корригировать факторы, влияющие на формирование кости в детстве.
      2. Своевременно диагностировать состояния, достоверно стимулирующие костную резорбцию или замедляющие формирование кости, такие, как гипогонадизм, первичный гиперпаратиреоз, гипертиреоз и гиперкортицизм.
      3. Широко использовать метод остеоденситометрии. Помнить, что у женщин с показателями плотности костной ткани на нижней границе нормы имеется повышенный риск развития остеопороза в постменопаузе. Начинать лечение, при выявленном снижении плотности костной ткани менее -2,5 SD или даже при более высоких показателях.
      4. Назначать в северных регионах дополнительный прием витамина Д пожилым людям и лицам, проводящим большую часть времени в домашних условиях.
      5. Разрабатывать программы защиты при падениях для пожилых людей. Рекомендовать защиту бедер лицам с высоким риском падения.
      6. Минимально применять глюкокортикостероиды или применять эти препараты в сочетании с программой профилактики остеопороза.
      Рекомендации для организаций здравоохранения
      1. Обеспечить доступность остеоденситометрии для лиц с повышенным риском развития остеопороза для своевременного и адекватного назначения терапии. Гарантировать высокое качество проводимых исследований.
      2. Создавать возможность улучшения факторов окружающей среды для снижения риска переломов путем обогащения пищевого рациона кальцием и/или (по показаниям) дополнительным приемом витамина Д.
      3. При рассмотрении к употреблению новых лекарственных средств для лечения остеопороза пользоваться недавно опубликованным ВОЗ "Руководством по доклинической диагностике и клинических испытаний при остеопорозе".
      4. Обеспечить обучение врачей, включая терапевтов, по вопросам лечения остеопороэа. Остеопороз и заболевания костей должны изучаться на всех уровнях медицинского образования и, возможно, должны быть выделены в отдельную специальность.
      5. Обеспечить обучение пациентов и создать локальные и региональные группы самоподдержки для пациентов. Пропагандировать знания о факторах риска остеопороза и превентивных мерах.
      6. Поддерживать национальные программы по остеопорозу, создаваемые в соответствии с рекомендациями Рабочей группы ВОЗ, а также участвовать в других международных проектах.
      Рекомендации по дальнейшим исследованиям
      1. Изучение фундаментальных аспектов биологии кости с использованием последних современных методов молекулярной генетики.
      2. Широкие клинические исследования факторов костного метаболизма и потери костной массы у лиц различных национальностей во всем мире.
      3. Определение биохимических маркеров костного метаболизма для использования в клинической практике.
      4. Разработка более дешевых аппаратов для остеоденситометрии с возможностью их частого использования при контроле за эффектом от проводимого лечения.
      5. Определение диагностических порогов для различных анатомических областей и денситометрических приборов.
      6. Разработка фармакологических агентов для стимуляции остеообразования.
      7. Более серьезные исследования влияния активного образа жизни и дополнительного употребления кальция на снижение риска переломов.
      9. Контролируемые исследования эффективности различных комбинаций лекарственных средств и их сравнение.
      10. Эпидемиология переломов на земном шаре.
      11. Разработка недорогих методов профилактики остеопороза, которые могут успешно использоваться в развивающихся странах.