Мировой опыт профилактики Гепатита В

SmithKline Beecham


      Гепатит В - широко распространенное во всем мире заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV). Считается, что вирусом инфицировано около двух миллиардов человек, а ежегодно умирает порядка двух миллионов человек. Источниками инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом В и носители (порядка 500-550 миллионов человек), многие из которых не догадываются о вирусоносительстве. Гепатит В характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. Не менее важным является тот факт, что в отдаленный период заболевание сопровождается угрозой развития опухоли печени и цирроза печени, особенно у тех больных, которые были инфицированы еще в детстве.
      В настоящее время имеются эффективные хорошо переносимые вакцины против гепатита В, а всеобщая вакцинация детей позволяет надеяться, что мир, в конце концов, избавится от вируса гепатита В и угрозы развития сопутствующих заболеваний!. В высокоразвитых странах вакцинация обычно проводилась среди представителей "традиционных" групп риска заражения вирусом (главным образом, работники здравоохранения), при этом, однако, не удалось снизить распространенность гепатита В в популяции в целом. В настоящее время общепринято считать, что для достижения этой цели необходимо проводить массовую вакцинацию детей и/или подростков, а также вакцинацию среди лиц нетрадиционных групп риска, таких, например, как пожарные или работники прачечных. Во многих странах сейчас придерживаются именно такой тактики, а Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выдвинула задачу организации массовой вакцинации людей во всех странах к 1997 году. Вакцинация по принципу "отлова" также необходима, поскольку обеспечивает защиту от вируса среди тех лиц, которые не были привиты в ходе ранее проводящихся программ.
      Задачей вакцинации является стимулировать выработку антител к вирусу гепатита В довольно быстро и с достаточно высоким титром, обеспечивающим иммунитет. Иммунитет, вырабатывающийся против инфекции, должен сохраняться длительно. Во многих исследованиях продемонстрировано преимущество вакцин с относительно высоким содержанием антигена вируса гепатита В. Было показано, что применение вакцины ЭнджериксTM-В в концентрации 10 мкг/доза для вакцинации детей и 20 мкг/доза для взрослых вызывает быструю сероконверсию и создает иммунитет к вирусу гепатита В, сохраняющийся не менее 5 лет. Применение высоких доз создает достаточную защиту и не вызывает необходимости в проведении пре- или поствакцинационного скрининга. Применение таких доз позволяет также свести к минимуму эффекты субоптимальных иммунных ответов у отдельных лиц, включая тех, у кого такая реакция обусловлена пожилым возрастом, принадлежностью к мужскому полу, ожирением или курением.
      Экономисты в области здравоохранения подсчитали, что более выгодно проводить вакцинацию против гепатита В, чем лечить ближайшие и отдаленные последствия заболевания:.
      
      

      Угроза гепатита В
      

      Распространенность вируса гепатита В в мире варьирует. Маркеры гепатита В определяются среди населения от 4% в странах с низкой эндемичностью до 95% в странах, отличающихся высокой эндемичностью. Распространенность высока в Азии, Африке, в странах Южной и Центральной Америки (где у 70-90% населения инфекция была выявлена ранее или обнаруживается в настоящее время, а 8-20% являются вирусоносителями), носит промежуточный характер в странах Восточной и Центральной Европы, некоторых регионах Южной Европы, в России и на Ближнем Востоке (инфекция выявляется в 20-55% случаев, вирусоносительство - в 2-7%); в то же время в странах Северной и Западной Европы, Северной Америки и Австралоазии распространенность вируса гепатита В низкая (4-6% больных и <2% носителей). Однако, в некоторых регионах, отличающихся исходно низкой эндемичностью, имеются области высокой распространенности заболевания, что имеет место в отношение таких групп, как Канадские Инуиты (Эскимосы), Новозеландские Майори и Австралийские Аборигены.
      Заболевание гепатитом необязательно означает развитие желтухи. После заражения вирусом гепатита В примерно у трети больных инфекция протекает бессимптомно, а еще у одной трети заболевание проявляется в виде "легкой" простуды. Однако, у некоторых больных развивается желтуха, часто сопровождающаяся усталостью и недомоганием в течение б месяцев и более. Примерно в 1 % случаев вирусный гепатит В проявляется в виде выраженного молниеносно развивающегося заболевания, для которого почти всегда характерен фатальный исход.
      У многих HBV-позитивных лиц, особенно у детей, развитие естественного иммунитета не приводит организм к освобождению от вируса. При заражении в раннем детском возрасте вирусоносительство развивается примерно в 90% случаев, в то время как при инфицировании взрослых лишь около 5%. Репликация вируса гепатита В происходит в клетках печени (гепатоцитах), и у некоторых лиц (страдающих хроническим активным гепатитом) продолжающееся вирусоносительство приводит в последствии к раку печени или циррозу. В первую очередь это относится к больным, инфицированным в детстве.
      Более того, вирусоносители (которых насчитывается в мире порядка 500-550 миллионов) продолжают оставаться источником инфекции. Вирус гепатита В передается с любой биологической жидкостью. Следовательно, мать может заразить новорожденного ребенка. Сестры и братья могут заразить друг друга. Сексуальные партнеры, будь то гетеросексуалы или гомосексуалы, также могут передавать вирус. К группе риска принадлежат и лица, получающие внутривенные инъекции. Более того, широкий круг работников может случайно заразиться вирусом гепатита В в ходе своей профессиональной деятельности. Это относится не только к работникам здравоохранения, но и к ряду других профессий - от пожарных до лиц, занимающихся бальзамированием.
      Для разных регионов мира характерны различные основные пути распространения инфекции: в Южной Азии она распространяется перинатально, в других высокоэндемичных областях - горизонтально (например, между братьями и сестрами), тогда как в странах с благоприятной эндемической ситуацией распространение вируса связано с сексуальной активностью и профессиональным риском.
      Улучшение санитарных и жилищных условий способствует снижению частоты возникновения новых случаев гепатита В. В то же время, ведущие специалисты мира едины в том мнении, что массовая вакцинация населения является тем практическим подходом, который позволит снизить угрозу вирусного гепатита В. Сейчас доступны хорошо переносимые эффективные вакцины. Одна из таких вакцин - ЭнджериксTM-В, преимуществом которой является относительно высокое количество антигена в дозе, что гарантирует создание быстрого и длительного (по крайней мере, на 5 лет) иммунитета у широкого круга лиц, включая и тех, у кого развивается субоптимальный иммунный ответ.
      Экономисты в области здравоохранения подсчитали, что более выгодно проводить массовую вакцинацию против гепатита В, чем лечить его близкие и отдаленные последствия:.
      Ранние признаки гепатита В.
      Инкубационный период гепатита В в среднем составляет 90 дней (вариации от 40 до 180 дней). Симптомы продромального периода неспецифичны и включают потерю аппетита, диарею, рвоту и такие подобные простуде симптомы, как головная боль, озноб и лихорадку. В течение инкубационного периода человек заразен, хотя обычно он совершенно не знает об этом. Через 2-5 недели после появления продромальных симптомов заболевание переходит в желтушную или безжелтушную фазы заболевания. Обычно отмечают появление темной мочи или бледного стула, однако только у одного из четырех больных развивается выраженная желтуха, которая продолжается обычно 1-2 недели. Например, у 94% детей в возрасте до 5 лет совершенно не обнаруживаются признаки желтухи (названной безжелтушной).
      Приблизительно у одной трети больных гепатитом В симптомы заболевания отсутствуют, у одной трети они напоминают симптомы простуды и у одной трети развивается желтуха. Следовательно, многие лица, которые были заражены вирусом, так никогда и не узнают о своем заболевании, но в силу этого незнания могут инфицировать других людей в течение длительного времени.
      Хроническое носительство вируса гепатита В.
      Около 90% взрослых людей выздоравливает от гепатита В полностью, хотя это наступает через б месяцев. Острый молниеносный гепатит В развивается только у 0.5-1% инфицированных лиц и заканчивается обычно смертельным исходом.
      Носителей вируса гепатита В выявляют по характерному профилю серологических маркеров. Если у многих инфицированных лиц по мере развития болезни обнаруживается снижение концентрации антигена HBV с последующим появлением специфических антител, то для тех больных, которые становятся вирусоносителями, титр поверхностного антигена HBV продолжает нарастать, а антитела, которые должны противостоять вирусу, не вырабатываются.
      По оценкам специалистов, в мире насчитывается 500-550 миллионов вирусоносителей, каждый из которых представляет собой потенциальный источник инфекции. И хотя ежегодно около 1 % носителей избавляется от инфекции, остальные в течение длительного времени продолжают заражать очень многих людей. Более того, среди носителей вируса в несколько сот раз чаще развивается гепатоцеллюлярная карцинома и/или цирроз печени.
      Для вирусоносителей более вероятна асимптоматическая форма гепатита В, чем болезнь со всеми ее проявлениями. Вирусоносителями, вероятнее всего, являются представители мужского пола. Примерно 70-90% детей, родившихся от инфицированных матерей с наличием Е антигена, сами становятся вирусоносителями.
      Отдаленные последствия вирусного гепатита В.
      Заболевание у носителей вируса гепатита В развивается одним из двух следующих путей. Чаще всего у них развивается хронический персистирующий гепатит, обычно асимптоматический, который редко сопровождается тяжелым поражением печени. Гораздо более редки, но и более серьезны случаи, когда у носителей вируса гепатита В развивается хронический активный гепатит, приводящий к гепатоме и циррозу печени (риск развития этих патологий в течение жизни составляет 40%). Риск развития гепатомы среди вирусоносителей в 250 раз выше, чем в популяции, а среди вирусоносителей мужского пола среднего возраста риск цирроза печени еще выше. В регионах, отличающихся высокой эндемичностью по вирусному гепатиту В, гепатома является причиной рака в 20-50% всех случаев и обычно заканчивается смертельным исходом. Восемьдесят процентов всех случаев рака печени обусловлены гепатитом В, который стоит на втором месте после табака в качестве канцерогена. Только в США острый гепатит В ежегодно приводит к появлению 27000-42000 хронических вирусоносителей и является причиной 4000-5000 смертных случаев, обусловленных первичным раком печени и циррозом.
      Исходя из вышесказанного, можно заключить, что защита человека от заражения вирусом гепатита В представляется эффективным средством, противостоящим угрозе тяжелых заболеваний печени. Гепатоцеллюлярная карцинома это единственный вид ракового заболевания, которое, хотя и не напрямую, можно предотвратить путем вакцинации. Показатель экономии стоимости профилактики вирусного гепатита В путем вакцинации является важным фактором в расчете экономической выгоды; при этом оказывается, что относительно небольшие расходы при проведении вакцинации на раннем этапе жизни человека могут привести к существенной выгоде путем избавления от необходимости трат на лечение тяжелых заболеваний печени.
      Передача вируса гепатита В .
      Вирус гепатита В обладает высокой инфекционностью. По оценкам специалистов, он в 100 раз более заразен, чем ВИЧ, вызывающий СПИД. .У носителей вирус обнаруживают практически во всех выделениях. В этой связи в повседневной жизни имеется множество путей передачи вируса от носителя или остро инфицированного больного к восприимчивому человеку.
      Основные известные пути передачи вируса гепатита В:
  • половой
  • парентеральный или чрезкожный
  • перинатальный (вертикальная передача)
  • горизонтальный (например, между братьями и сестрами).
Для различных регионов мира характерны различные основные пути распространения инфекции. В высокоразвитых странах, характеризующихся исходно благоприятной эндемической обстановкой, более 50% новых случаев гепатита В передается половым путем. По началу думали, что передача вируса половым путем характерна только для мужчин-гомосексуалов и связана с переносом крови из поврежденной слизистой прямой кишки. Однако, сейчас становится очевидным, что гетеросексуальная активность столь же важна в распространении заболевания, которое происходит через семенную и вагинальную жидкость. Анализ происхождения новых случаев гепатита В показал важность гетеросексуальной передачи в целом ряде стран, включая Швецию (61-69% случаев среди женщин и 59-51% среди мужчин), Францию (26% случаев) и США (26% случаев). Подростки и молодые люди, в силу их активной половой жизни (а также вследствие их общительности) составляют группу особо высокого риска заражения гепатитом В.
      В регионах с низкой эндемичностью большое значение в передаче вируса гепатита В имеет заражение парентеральным или чрезкожным путем. Было установлено, что при случайном попадании зараженной крови во время укола заражение вирусным гепатитом В имело место в 20% случаев. Такие случайности, как прокол кожи иглой или повреждение слизистой оболочки, может привести к инфицированию медицинских работников и других специалистов, чья профессия связана с частыми контактами с людьми (например, полицейские и пожарные). Такое занятие, как прокалывание ушей также представляет собой возможность заражения вирусом гепатита В через кровь или другую биологическую жидкость. Полагают, что около 500 работников здравоохранения в Северной Европе и более 6000 в Южной Европе ежегодно заражаются вирусом гепатита В парентеральным или чрезкожным путем передачи. На примере трех американских городов было показано, что если в качестве инструмента заражения вирусом гепатита В врачей-окулистов учесть такую биологическую жидкость, как слезы, то распространенность маркеров вирусного гепатита В среди парамедиков составит 15-22% по сравнению с 2-4.5% в общей популяции.
      В высокоразвитых странах источником горизонтальной передачи вируса гепатита В служат закрытые учреждения. Например, было обнаружено, что для родственников HBV-позитивных жителей Бельгийского центра для умственно отсталых людей вероятность оказаться HBV-позитивными в восемь раз выше, чем у родственников HBV-отрицательных пациентов.
      В регионах с высокой эндемичностью по вирусному гепатиту В наиболее обычным путем передачи инфекции является перинатальное заражение ребенка от матери. Приблизительно 5-17% беременных женщин являются носителями вируса гепатита В, при этом 10-45% из них оказываются высококонтагиозными. До 90% детей, родившихся от высококонтагиозных матерей, оказываются инфицированными и становятся хроническими вирусоносителями, а 25-50% из них обречены умереть от первичного рака печени.
      Обычно заражение происходит во время родов, однако может произойти и в матке при разрыве плаценты. Немаловажным фактором является и активность вируса, связанная с характерными серологическими маркерами. Так, передача вируса от матери к ребенку происходит в 70-90% случаев при активной репликации вируса гепатита В, и лишь в 22-67% случаев при низкой репликации вируса. Одним из наиболее распространенных способов передачи вируса гепатита В являются тесные контакты между отдельными лицами, например, друзьями, партнерами в играх, родственниками; особенно это характерно для детей, проживающих на Ближнем Востоке, в Африке и Индии, где этот путь более распространен, чем перинатальное заражение. Исследование, проведенное в Овамболанде, показало, что среди детей в возрасте до 6 месяцев HBV-позитивными оказывается всего 1%, тогда как в возрасте старше года их уже 15%. На этом основании можно сделать четкое заключение, что в данном случае имела место именно горизонтальная передача вируса между детьми, а не перинатальное заражение. В такой ситуации важное значение в передаче инфекции приобретают, по-видимому, небольшие раны и передача посредством биологических жидкостей, однако, в исследованиях, проведенных в тропических странах, было показано, что определенную роль в передаче вируса могут играть изъязвления, а также укусы клопов и других членистоногих. Заразиться можно также при пользовании чужими предметами гигиены, такими как бритвенные лезвия, расчески и зубные щетки. Аккумуляция HBV-инфекции в семьях, проживающих в Саудовской Аравии и Гамбии, также служит свидетельством горизонтальной передачи инфекции, хотя в таких исследованиях следует исключать возможные случаи перинатальной инфекции.
      Профилактика - единственная реальная стратегия борьбы с вирусным гепатитом В.
      До настоящего времени не было предложено способов успешного лечения гепатита В. Огромную поддержку в данной ситуации оказывает система здравоохранения. До настоящего времени нет средств лечения острой инфекции, однако, удалось достигнуть определенных успехов в лечении хронических форм заболевания. Примерно у одной трети больных отмечен положительный эффект лечения альфа-интерфероном, при этом, однако, требуется длительное лечение, которое является дорогостоящим и поэтому недоступно для подавляющего большинства больных. Улучшение санитарно-гигиенических условий и другие мероприятия по оздоровлению образа жизни в популяции занимают важное место в профилактике распространения вирусного гепатита В. Вирусный гепатит В все еще остается причиной смерти большего числа людей, чем любое другое заболевание, которое можно предотвратить вакцинацией. В принципе, вполне возможно добиться улучшения обстановки путем обучения людей здоровому образу жизни, основанного на знании путей передачи инфекции и направленного на поощрение положительных изменений в образе жизни. Примечательно, что большинство людей, инфицированных вирусом гепатита В, или его хронических носителей не знают об этом, в то же время изменения в поведении должны быть настолько существенными, что оказываются практически нереальными (это не относится к группам риска, обусловленным профессиональной деятельностью). В этой связи большинство ведущих специалистов считает, что наиболее эффективным подходом к снижению угрозы вирусного гепатита В является его профилактика, и что наиболее мощным средством профилактики из всех возможных в настоящее время является всеобщая вакцинация.
      Вакцинация способствует уменьшению количества случаев острого гепатита В и, что весьма существенно, уменьшение числа тех лиц, которые могут стать хроническими носителями.