Сифилис - междисциплинарная проблема

БОРИСЕНКО K.K. Отделение сифилидологии, ЦНИКВИ, г. Москва
Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций

      Совместная скоординированная деятельность дермато-венерологической и других заинтересованных служб, преемственность в работе врачей смежных специальностей являются определяющими принципами организации работы по контролю за распространением ИППП.
      В соответствии с существующим положением, дермато-венерологическое учреждение является организационно-методическим центром, в том числе для акушерско-гинеко-логической службы, по диагностике, лечению и эпидемиологическому надзору за болезнями, передаваемыми половым путем.
      В компетенцию дерматовенерологических учреждений входят также вопросы подготовки и повышения квалификации специалистов различных профилей по профилактике, диагностике и лечению ИППП, контроль за своевременностью и достоверностью учета заболеваемости, качеством оказания медицинской помощи больным.
      Учет заболеваний, передаваемых половым путем, осуществляется путем заполнения извещения по форме № 089/У-93 на больного с впервые в жизни установленным диагнозом. Ответственность за своевременное и правильное оформление формы № 089/У-93 несет врач, установивший диагноз ИППП, независимо от места выявления заболевания: при оказании медицинской помощи на дому, амбулаторном приеме, в стационаре, при профилактическом осмотре, медицинском освидетельствовании и т.п.
      Среди лиц женского пола обследованию на ИППП подлежат:
      - сексуально активные девочки-подростки, обращающиеся за медицинской помощью
      - планирующие беременность и беременные женщины
      - пациентки, обращающиеся с целью прерывания беременности
      - женщины при подготовке к гинекологическим операциям и инвазивным манипуляциям
      - больные с воспалительными заболеваниями органов малого таза
      - женщины с отягощенным акушерско-гинекологяческим анамнезом (невынашиавние беременности, бесплодие, послеродовой или послеабортный эндометрит и т.п.).
      Профилактика и контроль ИППП являются существенным фактором для улучшения состояния репродуктивного здоровья населения, в связи с чем в учреждениях службы планирования семьи рекомендуется предусматривать следующие направления деятельности:
      - информирование населения об ИППП и СПИДе, факторах риска, распространении и их негативных последствиях
      - внедрение медицинских услуг по диагностике ИППП;
      - проведение квалифицированных консультаций по вопросам ИППП
      - оказание соответствующей помощи в выборе метода контрацепции, снижающего риск заражения ИППП, ВИЧ, СПИДом
      - обеспечение доступности помощи для всех клиентов и больных ИППП.
      
      
Таблица 1
Показатели риска последствий ИППП

Риск заражения - гонококковая инфекция/половой акт50% - инфицированный мужчина, неинфидированная женщина
Частота развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на одну женщину) при инфицировании гонореейДо 40% - при нелеченной форме гонореи
0% - при адекватной терапии
Частота бесплодия на эпизод воспалительного процесса заболевания органов малого таза1 эпизод - 11%
2 эпизод - 23%
3 эпизод - 54%

      Источники: Bames, Holmes (1987), Platt (1983), Stanun (1984), Westrom.
      
      В связи с вышеизложенным, для улучшения работы по выявлению и оказанию медицинской помощи больным сифилисом в акушерско-гинекологических учреждениях необходимо осуществлять следующие организационные мероприятия.
      1. Осуществлять серологическое обследование на сифилис всех женщин, обращающихся на первичный прием. При этом беременные обследуются два раза в течение беременности и один раз во время родоразрешения или сразу после него.
      2. Проводить динамическое серологическое обследование на сифилис женщин с заболеваниями, характеризующимися клиническими проявлениями на коже и слизистой оболочке аногенитальной области, даже после первичного отрицательного результата комплекса серологических реакций (реакция связывания комплемента - РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, реакция микропреципитации - МР) в течение 2 месяцев.
      3. Своевременно осуществлять консультирование с дерматовенерологами гинекологических больных с неясными клиническими проявлениями для исключения диагноза сифилиса.
      4. При выявлении у женщин других ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз) рекомендуется проводить обследование на-сифилис до назначения этиотропного лечения и через 3 месяца после него. В случае сомнительных результатов КСР следует повторить обследование через 6 месяцев.
      5. Положительные или сомнительные результаты серологического обследования на сифилис являются основанием для направления женщины к дерматовенерологу с передачей телефонограммы в дерматовенерологическое учреждение по месту жительства.
      6. Лечение сифилиса и диспансерное наблюдение беременных и гинекологических больных осуществляется в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологической службы. При наличии состояний, угрожающих здоровью и жизни матери и плода, лечение целесообразно осуществлять в условиях специализированного стационара, согласовывая тактику ведения больной с дерматовене-рологом.
      7. Женщинам, переболевшим сифилисом и получившим полноценное специфическое лечение (а также в процессе терапии), необходимое акушерско-гинекологическое обследование и лечение, а также прерывание беременности и родоразрешение проводят в акушерско-гинекологи-ческих учреждениях общего профиля по месту жительства с соблюдением врачебной этики. Осмотр, обследование и любые инвазивные манипуляции проводятся с соблюдением обычных санитарно-гигиенических мер личной защиты. Забор ретроплацентарной крови от таких больных не производится.
      8. Вопрос о сохранении беременности или ее прерывании решается индивидуально в каждом конкретном случае совместно с врачом дерматовенерологом, с учетом желания беременной. Право самостоятельного решения вопроса о материнстве предоставлено женщине статьей 36 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".
      9. Медицинские показания для прерывания беременности в поздние сроки определены приказом Минздрав-медпрома России № 302 от 28 декабря 1993 года (раздел 1, пункт 3).
      10. Женщины, переболевшие сифилисом во время беременности, относятся к группе высокого риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений. Вопрос о месте родоразрешения беременной, больной сифилисом, решается местными органами здравоохранения. Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом, можно начинать в роддоме и продолжить в отделении для новорожденных детской больницы. При этом изоляция ребенка не требуется, т.к. уже через сутки после начала лечения он не представляет опасность для окружающих.
      Новорожденные, родившиеся у матерей, перенесших сифилис и получивших полноценное лечение, в 3-месячном возрасте в обязательном порядке подлежат серологическому обследованию на сифилис и консультированию у специалиста-дерматовенеролога, педиатра, невропатолога, окулиста. По назначению дермато-венеролога проводится рентгенографическое обследование трубчатых костей. Динамическое клинико-серо-логическое наблюдение осуществляется в дерматовене-рологическом учреждении до возраста 1 года или 3 лет в зависимости от диагноза у ребенка.
      
      
Таблица 2
Показатели активного выявления больных сифилисом в РФ

год199619971998
кол-вовсего (тыс.)(%)всего (тыс.)(%)всего (тыс.)(%)
Обследовано5390036,8%5780039,5%6040041,4%
Выявлено активно24864%271.567,3%23569,4%
в том числе, специалистами (% ко всему сифилису)
Венерологами26,2%26,4%25,7%
Гинекологами12,3%12,2%12,3%
Урологами0,97%0,9%0,9%
В стационарах
всех профилей
7,3%8,3%9,0%
На СПК (доноры)1,7%1,8%`,8%
Период. мед. осмотры5,2%6,0%6,1%
Прочие мед. осмотры10,3%11,7%13,6%

      
      
Таблица 3
Выявление ИППП акушерами-гинекологами в РФ (1998 г.)

   ВсегоВыявлено
акушерами-гинекологами
Сифилис34265742147(12.3%)
Гонорея4704319072(40.5%)
Хламидиоз10820146239(42.7%)
Трихомониаз373534164640(44.1%)
Бактериальный вагиноз286048103456(36.2%)