Рентгенологическая диагностика остеопороза

Н.М.Мылов
(Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва)
Остеопороз и остеопатии. Научно-практический медицинский журнал 3.98

      Остеопороз справедливо считают болезнью цивилизации, и актуальность данной проблемы возрастает в связи с увеличением удельного веса пожилых людей в структуре населения, отрицательным влиянием технического прогресса, сопровождающегося уменьшением физической активности людей, и целым рядом неблагоприятных экологических факторов. Помимо первичного остеопороза, в том числе постменопаузального, представляющего собой в основном проявления старения костной ткани, существует множество других (вторичных) видов остеопороза, которые вызываются разнообразными заболеваниями пищеварительного тракта, почек, эндокринных органов, нервной и кроветворной систем, костно-суставного аппарата, действием некоторых медикаментов и др. Будучи очень широкой медицинской проблемой, остеопороз представляет интерес для врачей многих специальностей, и особенно рентгенологов (лучевых диагностов), поскольку выявление остеопороза в значительной степени осуществляется методами лучевой диагностики.
      До сравнительно недавнего времени (а именно до создания современных остеоденситометров) остеопороз распознавался почти исключительно с помощью рентгенографии - путем визуальной оценки рентгенопрозрачности и структуры костей на рентгенограммах. Чувствительность такого метода невысока и зависит от массы тела, от качества рентгеновского снимка, на котором сказываются многочисленные условия его выполнения, а кроме того (и в значительной степени) от опыта врача, т.е. визуальное выявление и оценка степени тяжести остеопороэа являются в определенной степени субъективными (2,3,4). Эти особенности распознавания остеопороза путем рентгенологического исследования (недостаточная его чувствительность и субъективность оценок) подчеркиваются в новейшей литературе и в рекламных материалах по остеоденситометрии (1,6). При этом совсем не упоминаются положительные стороны рентгенодиагностики остеопороза и ряд совершенно объективных его рентгенологических симптомов. Во многих публикациях подразумевается, а в некоторых прямо говорится, что остеоденситометрия полностью решает проблему диагностики остеопороза и заменяет якобы устаревшее рентгенологическое исследование.
      В действительности дело обстоит совсем иначе. Выявление остеопороза и оценка его тяжести требуют не противопоставления остеоденситометрии и рентгенологического исследования, а сочетанного их использования. То и другое исследования обладают каждое своими возможностями, и только грамотное их применение позволяет получить максимальный результат. Поэтому в настоящее время, в пору увлечения новой остеоденситометрической техникой, актуальны вопросы методологии распознавания остеопороза и ревизия с современных позиций его известной рентгенологической семиотики, тем более что из-за определенной "модности" проблемы остеопороза вопросами его диагностики стали нередко заниматься специалисты, весьма далекие по роду своей медицинской профессии от рентгенологии.
      Современные остеоденситометры представляют собой большое достижение техники и дают возможность существенно продвинуться вперед в решении проблемы остеопороза. Однако они являются узко специализированными приборами и отвечают лишь на вопрос - какова прозрачность костной ткани? - если речь идет об остеоденситометрах, использующих рентгеновское гамма-излучение, или на вопрос - какова скорость распространения в костной ткани ультразвуковых волн?-- если иметь в виду остеоденситометры, основанные на применении ультразвука. Тот и другой вид измерений позволяют косвенно судить о насыщенности костной ткани минеральными солями, определяющими механическую прочность костей. На основании остеоденситометрии стало возможным выделять лиц, имеющих повышенный риск возникновения переломов костей, и осуществлять контроль за содержанием в костной ткани минеральных веществ, т.е. оценивать динамику патологического процесса и эффективность проводимой терапии. Но остеоденситометрия сама по себе не дает возможности поставить нозологический диагноз и не заменяет классического рентгенологического исследования (7).
      Задачами классического рентгенологического исследования (стандартной рентгенографии) или его усовершенствований (рентгенографии с повышенным разрешением) являются, во-первых, обнаружение как самого остеопороза, так и его осложнений и, во-вторых, дифференциальная диагностика остеопороза с различными патологическими состояниями, способными приводить к уменьшению содержания в костной ткани минеральных веществ.
      Стандартная рентгенография позволяет довольно надежно распознавать остеопороз и оценивать его выраженность в диафизах трубчатых костей на основе такого объективного симптома, как истончение кортикального слоя, что приводит к изменению костного индекса (индекса Нордина-Барнета) - соотношения между диаметром кости и толщиной кортикальной ее части. При своей простоте и легкости этот метод работает четко лишь при выраженных степенях остеопороза; из-за низкой чувствительности он мало пригоден для диагностики ранних стадий остеопороза и из-за незначительных и медленных колебаний (инертности) показателей - для наблюдения за динамикой процесса в короткие сроки. Затруднительно, а порой невозможно сравнивать индекс Нордина-Барнета у разных людей вследствие индивидуальных различий размеров костей.
      Еще сложнее на стандартных рентгенограммах обнаружить остеопороз и оценить его тяжесть в губчатом костном веществе. Здесь остеопороз проявляется изменением трабекулярного рисунка, истончением замыкательных пластинок суставных впадин, а в телах позвонков также повышенной контрастностью замыкательных пластинок. Между тем при многих видах остеопороза изменения возникают прежде всего в губчатом костном веществе и могут достигать здесь наибольшей выраженности (это в первую очередь относится к остеопорозу позвоночника). Различные попытки преодолеть трудности рентгенодиагностики остеопороза губчатого костного вещества на уровне стандартного рентгенологического исследования были до сих пор мало успешными. В практической работе можно использовать положительно зарекомендовавший себя метод (индекс) Синкха оценки выраженности остеопороза в области тазобедренных суставов по обзорному снимку таза. В позвоночнике обнаружить остеопороз на стандартных рентгенограммах становится легче на стадии его осложнений - компрессии позвонковых тел, которая имеет определенную локализацию и во многих случаях четкие клинические проявления.
      В рентгенологической литературе традиционно излагается такая последовательность остеопоротических изменений позвонков. Вначале повышается рентгенопрозрачность позвонковых тел с усилением контрастности их замыкательных пластинок (симптом "подчеркнутости" контуров); при этом остеосклероз замыкательных пластинок на самом деле отсутствует, а подчеркнутость их объясняется создающимися фотографическими эффектами - условиями повышенной контрастности. Уже при небольшой выраженности остеопороза позвонков четче, чем в норме, видна трабекулярная структура костной ткани, что имеет такие же причины, как и симптом подчеркнутости контуров. При прогрессировании остеопоротических изменений трабекулярный рисунок претерпевает патологическую перестройку: постепенно уменьшается количество костных балок, особенно расположенных горизонтально, а несущие основную механическую нагрузку вертикально расположенные трабекулы долго сохраняются, придавая телу позвонка вертикальную исчерченность. Некоторые из сохраняющихся единичных вертикальных костных балок могут утолщаться, а горизонтальные склонны почти полностью исчезать. При значительной степени остеопороза трабекулярный рисунок на рентгенограммах совсем не виден. Тело позвонка при этом кажется "пустым". На разных этапах развития остеопороза позвоночника могут возникать его осложнения - различные деформации позвонковых тел.
      Описанную очередность рентгенологических изменений удается наблюдать в практической работе далеко не всегда; можно предположить, что у разных больных бывают индивидуальные вариации.
      Деформации тел позвонков, являющиеся результатом микропереломов трабекул, возникают чаще всего в нижней трети грудного отдела позвоночника, реже- в средней трети грудного отдела и в поясничном отделе. Многие авторы указывали, что для остеопороза характерно (в отличие от остеомаляции) чередование деформированных позвонков с сохранившими нормальную форму. Это положение следует оставить как не подтвердившееся на практике (4). Виды деформации тел позвонков при остеопорозе возможны разные: усиление вогнутости обеих опорных площадок (так называемые рыбьи позвонки) или одной опорной площадки, передняя клиновидная деформация, равномерное уменьшение высоты всех участков. Важно отметить, что при остеопорозе деформированные тела позвонков всегда сохраняют четкие контуры и никогда не имеют увеличенных передне-заднего или поперечного размеров. Удивительными являются факты отсутствия у некоторых пациентов корреляции между степенью остеопороза позвонков и наличием компрессионных их переломов: так, можно встретить случаи переломов, возникших при минимальной нагрузке, у лиц с легкой степенью остеопороза и, наоборот, отсутствие переломов при резко выраженной деминерализации позвонков (4, 10).
      Важнейшей задачей классической рентгенологии была и остается дифференциальная диагностика остеопороза, которая чрезвычайно широка и нередко затруднительна (5,7,8, 9). Несмотря на быстрое техническое совершенствование других методов лучевой диагностики, стандартную рентгенографию костей и суставов способны пока превзойти по информативности (и только в определенных отношениях) лишь компьютерная и ядерномагнитнорезонансная томография, но у них нет тех простоты, доступности и меньшей стоимости, которыми обладает стандартная рентгенография. Надо учитывать и то, что накопленный богатейший опыт лучевой диагностики заболеваний костно-суставного аппарата, осведомленность широких кругов практических врачей-рентгенологов - это сведения, базирующиеся в основном на классическом рентгенологическом исследовании. В его задачи входит исключение большого количества различных патологических процессов, которые способны приводить к потере минеральных веществ костной ткани и в результате этого - к переломам костей. Сюда относятся, прежде всего, эндокринная и почечная патологии, сопровождающиеся не только остеопорозом, но и остеомаляцей, травматические и инфекционные заболевания костей, хронические воспалительные неинфекционные болезни суставов и позвоночника, злокачественные и доброкачественные новообразования (например, миеломная болезнь, гемангиомы), ряд системных наследственных заболеваний костно-суставного аппарата и многое другое.
      Цель настоящей публикации - напомнить о возможностях рентгенологического исследования при остеопорозе и попытаться определить его роль и место среди других современных методов лучевой диагностики. Классическая рентгенология остается и, можно полагать, останется в обозримом будущем неотъемлемой составной частью комплексного исследования больных с остеопорозом.
      
      
ЛИТЕРАТУРА

      
      1. Дамбахер М. А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D/Пер. с англ. М., S.Y.S. Publishing, 1996.
      2. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз (патогенез диагностика, лечение). М.: Крон-Пресс, 1996.
      3. ФелсенбергД. Определение переломов позвоночника //Первый Российский симпозиум по остеопорозу: Тезисы лекций и докладов. М., 1995. С. 58-60.
      4. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз/Пер. с нем. М.: Медицина, 1995.
      5. Christiansen С. Diagnostic strategies for osteoporosis. In: Training course on osteoporosis. Lion, 1995,56-66.
      6. Delmas P. D. Measurement of bone mass. In: Training course on osteoporosis. Lion, 1995,44-55.
      7. Dequeker J. Differential diagnosis of osteoporosis. In:
      XVIII th European Congress of Rheumatology 18-23 June 1995, Amsterdam, The Netherlands. Abstracts. Rheumatology in Europe, 1995, v. 24, suppl. 3, p. 7, abstr. AI.
      8. Henant H. K. Radiology of osteoporosis. In: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. New York, 1993,229-240.
      9. Jackson J. A. Osteoporosis in men. In: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. New York, 1993,255-258.
      10. Kanis J.A. X-Ray vertebral deformities. In: Training course on osteoporosis. Lyon, 1995,42-44.